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【建工险判例系列】分项保险合同和总括保险合同如何认定?

足额保险合同和不足额保险合同如何认定?

2019-07-03


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一、裁判概览


(一)案件基本情况


2003年1月15日,中铁四公司与安徽省蚌明高速公路开发有限公司通过招标签订了一份施工合同协议书,由中铁四公司承包蚌明高速公路路基工程第七合同段工程,该合同总价为10312万元。其中,中铁四公司的标书中载明桥梁工程的钢围堰总额为474.7518万元、便道工程总额为10.5047万元、驻地建设总额为60万元。在施工中,中铁四公司实际完成的钢围堰工程、便道工程、驻地工程的工程量分别为1007.364万元、40万元和80万元。


 2003年3月2日,中国太平洋财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司(以下称:太保蚌埠公司)与中铁四公司下属的中铁大桥局集团蚌明高速公路第七合同段项目经理部(以下简称蚌明项目部)签订一份《建筑工程一切险保险合同》(以下简称《保险合同》),《保险合同》第1条第1部分第1款第3项规定:对每一保险项目的赔偿责任均不得超过本保险单明细表中对应列明的分项保险金额以及本保险单特别条款或批单中规定的其他适用的赔偿限额。第4条第1款第1项规定:本保险单明细表中列明的保险金额应不低于建筑工程——被保险工程完成时的总价值;第4条第2款第1项规定:若保险人是以保险工程合同规定的工程概算总价投保的,被保险人应该在本保险项下工程造价中包括的各项费用因涨价或升值原因而超出原保险工程造价时,尽快书面通知保险人,保险人据此调整保险金额。如违反第4条规定将视为不足额保险,一旦发生保险责任范围内的损失时,保险人将根据保险单第8条第6款的规定对各种损失按比例赔偿。第8条第6款规定:在发生本保险物质损失项下的损失时,若受损保险财产的分项或总保险金额低于对应的应保险金额,其差额部分视为被保险人自保,保险人则按本保险单明细表中列明的保险额与应保金额比例负责赔偿。


此外,双方在保险合同明细表中约定:保险工程名称为安徽蚌明高速公路第七合同段,保险期限从2003年1月18日至2005年1月17日;保险项目及保险金额第一部分“物质损失”中建筑工程(包括永久和临时及所用材料)保险金额为10332万元,双方对保险费的计算及交纳时间等均作出了约定。同时,双方在备注条款特别约定,未显示数据以标书为准。


合同签订后,中铁四公司履行了给付保险费的义务。2003年7月至8月,因暴雨、洪水造成中铁四公司被保险工程受损。


2003年7月20日,太保蚌埠公司委托广东方中保险公估有限公司(以下简称方中公估公司)对保险损失进行理算。2005年5月21日,在方中公估公司参与下,太保蚌埠公司和中铁四公司达成《协议书》,约定:受损财产中保险标的的受损财产损失金额为248.366184万元,太保蚌埠公司根据保险合同的规定,理算后于2005年6月底前付清。


方中公估公司于2005年6月6日出具公估报告,结论为本次事故的定损金额为248.366184万元,总理算金额为119.551088万元。其中,施工的工程总量中的钢围堰工程、便道工程、驻地建设工程的实际工程量为不足额投保。


同年7月8日,太保蚌埠公司将总理算金额119.551088万元汇转人中铁四公司账户。中铁四公司认为太保蚌埠公司应按248.366184万元全部赔付,经协商未果,向安徽省蚌埠市中级人民法院提起诉讼,请求判令太保蚌埠公司支付保险赔偿款108.815096万元及该款从2005年6月30日起计算的银行利息。


(二)审理要览


本案经过一审、二审和抗诉再审程序,具体判决如下:


1.一审认定


安徽省蚌埠市中级人民法院认为:案涉《保险合同》是分项保险合同,理赔数额并无不当,判决驳回中铁四公司的诉讼请求。


2.二审认定


安徽省高级人民法院认为:案涉《保险合同》不是分项保险合同,应该按照足额保险合同进行理赔。二审判决:①撤销安徽省蚌埠市中级人民法院一审判决;②太保蚌埠公司支付中铁四公司108.815096万元及其利息。


3.抗诉再审认定


本案在最高院再审期间,由最高院依法主持调解,双方当事人经过充分友好协商,就本案的总理算金额和因本案所发生的其他费用自愿达成调解协议。


二、争议焦点解读


【焦点1】案涉保险合同是分项保险合同还是总括保险合同


1.一审法院观点


虽然双方签订的保险合同明细表建筑工程项下没有写明保险小项,但该保险工程是中铁四公司中标工程,中铁四公司的标书中建筑工程项下各小项是明确的,且标书中建筑工程项下各小项比较多,双方不宜在保险合同明细表中一一列明,故双方在保险合同明细表备注条款特别约定,未显示数据以标书为准。


此外,双方2005年5月21日签订的协议内容显示:双方经协商确认保险标的受损财产损失金额为248.366184万元,太保蚌埠公司根据保险合同的规定,理算后于2005年6月底前付清。


故双方均认为该保险合同是分项保险合同,应按分项保险合同有关规定进行理算赔偿。


2.二审法院观点


根据双方签订的《保险合同》约定,中铁四公司是以工程概算总造价进行投保,投保金额为10332万元,包含了工程量清单所列的全部工程项目造价的9312万元和不可预见因素的暂定金额1000万元。


双方在该合同中并未明确约定系分项保险,虽然该合同所附明细表中特别约定“未显示数据以标书为准”,但标书上的数据体现的是该工程总造价的各项组成,并没有明确标书上的数据是分项保险的保险金额。

在合同履行过程中,太保蚌埠公司既没有分项计费,亦未向被保险人明示属于分项保险。方中公估公司出具的公估报告虽认为是分项保险,但该报告是太保蚌埠公司单方委托,且中铁四公司对公估报告持有异议,故该报告不能作为认定事实的依据。


案涉保险合同是否为分项保险,应由法院依据合同和案件事实进行认定。原审判决认定双方保险合同明细表中特别约定“未显示数据以标书为准”,并由此推定案涉保险合同是分项保险,缺乏事实依据。同时原审判决就保险合同不明确的约定作出对投保人不利的解释,违背了保险法的相关规定,属适用法律错误。


3.作者观点


由于《保险法》中对于分项式保险合同和总括式保险合同没有进行法律规定,因此在本案审理过程中一二审法院对本案保险合同的是否属于分项式保险合同产生的重大分歧。


对于保险合同的类别,保险领域按照保险标的是否特定分类,区分为分项式保险合同、总括式保险合同两种类型。


3.1分项保险合同


分项式保险合同又被称为特定式保险合同,指保险人对所保的同一地点、同一所有人的各项财产,均逐项分别列明保险金额,发生损失时对各项财产在各自的保险金额限度内承担赔偿责任的保险合同。

3.2总括式保险合同


总括式保险合同,是指保险人对所保的同一地点、同一所有人的各项财产确定一个总的保险金额,发生损失时不分损失财产类别,只要在总保险金额限度以内,都可获得赔偿的保险合同。


由于分项保险合同是没有准确的法律定义的,投标的施工企业和审理案件的法官对该问题的判断难以准确识别。因此我们认为工程险争议解决过程中是否属于分项保险合同将成为最常见的争议焦点,同时也是保险公司最有利的攻防利器。


根据以上裁判规则,我们认为对于是否属于分项保险合同,应该严格根据合同约定来进行认定和判断,判断原则有两项:(1)合同中是否明确逐项列明了保险财产并且逐项明确了该项财产所对应的保险金额;(2)合同中是否针对前述(1)的保险金额逐项明确了该项对应的保险费。以上两个原则必须同时具备方能确定保险合同是分项保险合同,否则逐项列明了保险金额但是没有列明逐项对应的保险费也不能认定为是分项保险合同,反之亦然。


上裁判规则显示:逐项列明财产所对应的保险金额不能通过引用工程量清单的项目来予以明确,即逐项列明保险金额必须通过直接的书面的明示的方式,而不能通过引用援引其他文件的方式。在本案中虽然在保险合同明细表备注条款特别约定:“未显示数据以标书为准。”但是该约定属于约定不明,不能据此认定双方有以工程量清单的数据为基础进行分项保险的意思表示。此外,根据保险法规定的保险人的说明义务,在合同采分项保险的情况下,保险人应当尽明确说明义务。


【焦点2】本案保险合同是否为不足额保险合同


1.一审法院观点


一审法院认定该保险合同为分项保险合同,加之没有证据表明投保方及时将钢围堰工程、便道工程、驻地工程的实际工程量超过工程概算的情况与保险公司进行沟通并且调整保险金额。以上工程项目超过概算工程量应被认定为不足额投保。


所以,太保蚌埠公司按保险条款第1条第1部分物质损失第1款责任范围第3项及第8条总则第6款以及《保险合同》明细表免责条款等约定,计算理赔数额并无不当。


2.二审法院观点


二审法院认为,本案无证据证明案涉工程造价超过投保金额,故不应认为是不足额投保。而且,中铁四公司对不可预见因素的暂定金额为1000万元,其中钢围堰工程、便道工程、驻地工程的造价并未超出不可预见因素兜底保险的1000万元,所以太保蚌埠公司对该部分损失仍应进行赔偿。


3.作者观点


在对一二审法院进行厘清之前,应首先明确不足额保险合同的认定标准。一般情况下, 保险合同根据保险金额与保险价值的关系,可分为足额保险合同、不足额保险合同和超额保险合同(本案与超额保险无关,不再赘述)。具体分析如下:


3.1 足额保险合同


足额保险合同是指保险金额与保险价值相等的保险合同。在足额保险合同的场合,保险事故发生造成保险标的全部损失时,保险人应依保险价值全部赔偿;当保险事故发生造成保险标的部分损失时,保险人应按实际损失确定应给付的保险金数额。


3.2 不足额保险合同


不足额保险合同是指保险金额低于保险价值的合同。其差额部分的危险,投保人并未转移给保险人,不足额部分应视为投保人自保。在这种合同中,保险人对被保险人损失的赔偿责任仅以保险金额为限。当发生全损时,保险人只会按约定的保险金额给付保险金;当发生部分损失时,通常适用比例分摊原则,即保险人与被保险人就损失按比例分摊。


以上仅为对不足额保险合同的学理上的定义。具体到建工险的司法实践实操领域,是否为足额保险是需要结合建设工程的计价原则来进行判断。具体来说,本案的一二审法院因为对工程量清单计价规范没有准确的认识,因此产生了一审法院认定为是不足额保险合同,而二审法院认定为是足额保险合同的分歧。我们认为二审法院将钢围堰工程、便道工程、驻地工程套用暂列金额是准确的。


根据《2013工程量清单计价规范》第2.0.18 的规定:“ 暂列金额招标人在工程量清单中暂定并包括在合同价款中的一笔款项。用于工程合同签订时尚未确定或者不可预见的所需材料、工程设备、服务的采购,施工中可能发生的工程变更、合同约定调整因素出现时的合同价款调整以及发生的索赔、现场签证确认等的费用。”本案工程中的钢围堰工程、便道工程、驻地工程等工程没有在中标的工程量清单和施工合同后附的工程量清单中单独列项明确单项价格,但是这说明在施工合同签订时尚无法进行准确报价,符合《2013工程量清单计价规范》第2.0.18 的规定在施工合同签订时尚未确定的事项。因此本案裁判规则显示出:如果便道、便桥工程没有体现在工程量清单中,也可以体现在暂列金额中,只要没有超过暂列金额的总金额,便道、便桥工程就应该得到足额的理赔,但是如果体现在工程量清单中则另当别论,我们认为便道便桥损失不是在任何情况下都属于暂列金额。


【启示】

1.对于保险公司的启示


启示一:


我们建议保险公司在设计保险产品和制定保险合同时一定要对分项保险合同有明确的约定,否则相关保险合同极易被认定为是总括式保险合同,那么就无法达到保险公司通过分项财产控制保险理赔金额的目的。具体的约定方式就是,明确以附件等书面形式结合工程量清单逐项列明保险金额和保险费用。当然这个工作比较难以实现,但是我们认为这是工程险的发展方向,精细化的保险合同将会更好地给保险公司和施工企业带来效益。


启示二:


保险公司应对该裁判思路引起高度的重视,通常保险合同中会明确以一个或几个公估机构出具的公估报告作为理赔的金额依据,保险公司往往会认为有了该约定就可以一劳永逸,可以通过公估机构来控制保险理赔金额。但是本案二审法院对公估机构的公估报告的性质进行了法律定性,二审法院将公估报告定性为保险公司单位委托,在施工企业对公估报告持有异议的情况下,公估报告不能作为认定事实的依据。我们建议保险公司应在理赔过程中完善公估机构的委托手续,最好是可以与施工企业一同委托一家公估机构,共同委托再加上合同约定的以公估报告为准,可以加强法官对公估报告的采信程度。



2.对于施工企业的启示


启示一:


保险合同和施工合同的重要连接点是工程量清单。保险合同中约定如何使用工程量清单决定了是否能够足额获得保险理赔,超出施工合同中的工程量清单的部分,极易被公估机构和保险公司认定为是不足额保险,存在着按工程量清单而不是按实际损失计算理赔金额的风险。因此我们建议施工企业在签订保险合同时尽量采用总括保险合同,并且在保险合同和保险单中明确保险范围以工程结算为准,同时还应明确无论是否包含在工程量清单中只要是为保险工程所发生的费用(包括便道便桥等施工措施)均包含在保险范围内。


启示二:

施工企业应重视理赔过程中《协议书》的签署,本案中施工企业和保险公司签署了协议书,但值得注意的是,双方所签订的协议书中只明确了受损财产中保险标的受损财产损失金额,并没有明确理赔数额。这是酿至纠纷的主要原因。我们建议施工企业在理赔过程中应把握签署协议书的机会,这是对抗公估报告的有利文件,最有利的是在协议书中能够直接明确理赔数额,如果不能也应将损失金额明确下来,一旦产生纠纷,对法官裁判的心证也有影响,法院可能会从公平的角度做出对施工企业相对有利的判决。


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黄华珍

     

合伙人/律师



黄华珍,德恒北京办公室合伙人、律师,国家发改委PPP法律专家库专家,国家财政部PPP法律专家库专家,中国保险资管业协会法律专家库专家。主要执业领域为保险诉讼、投资并购(特别是基础设施(PPP)、地产投资,保险投资等法律服务)等。

邮箱:huanghz@dehenglaw.com

 

  

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黄 栋

     

律师

 


黄 栋 ,德恒北京办公室律师;主要执业领域为争议解决、建工险、房地产、PPP、国际工程领域的诉讼、仲裁以及非诉业务,曾主办数十起最高院及省高院的诉讼案件。

 

声明:

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