《意外伤害保险业务监管办法》解析

2021-10-25

意外伤害保险（以下简称“意外险”），指以被保险人因遭受意外伤害而造成死亡、伤残或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险^[1]。随着近年来人们消费水平的不断提高和风险防范意识的日益增强，以人的寿命和身体作为保险标的意外险业务得以普及和飞速发展。如今，意外险已成为我国保险业务中的重点组成部分和社会经济补偿机制中的重要环节。据银保监会数据显示,截至2021年8月底,人身险意外险当年保费收入404亿元^[2],财险市场意外险当年保费收入为409亿元^[3],合计市场规模达813亿元。

为有效规范意外险经营行为，治理意外险行业乱象，银保监会于2021年10月13日出台《意外伤害保险业务监管办法》（银保监办发【2021】106号，以下简称“《监管办法》”），以充分保护保险当事人合法权益，进一步推动意外险行业高质量发展。

一、《监管办法》出台背景

意外险的普及和发展有效地增强了人们利用商业保险等市场化手段应对意外风险的意识和能力，但在其业务实践中仍常因出现赔付率过低、渠道费用过高、定价明显不合理、捆绑销售等问题而饱受诟病。司法实践中，因意外险合同而引发的纠纷数量逐年上升。截至本文成文之日，笔者通过公开渠道检索到的意外伤害保险合同纠纷案件共计22,858件。从案件裁判时间及案件数量分布上来看，意外险合同纠纷案件数量在最近几年中呈现显著的激增趋势。其中，仅自2013年至2020年的7年时间内，意外险合同纠纷案件数量的涨幅就已超过十倍。这一纠纷数量的数据也充分反映出在意外险市场的发展过程中尚存需要进一步整顿的薄弱环节，加强行业监管的必要性日益凸显。

对此，银保监会于2020年1月发布《中国银保监会办公厅关于加快推进意外险改革的意见》（银保监办发[2020]4号，以下简称“《意外险改革意见》”），指出“意外险市场基础薄弱，其定价机制科学性不强，实践中亦出现销售行为不够规范，功能和作用发挥不够充分，与现代保险服务业的要求不相适应”等问题， 并强调在推进意外险改革的工作中，应做到坚持市场化改革、坚持法治化方向、坚持保护消费者权益、坚持积极稳妥推进，并提出将用两年时间扭转意外险市场乱象丛生的局面，力争到2021年底，基本健全意外险费率市场化形成机制，让市场格局更加规范有序，明显提升标准化水平，进一步规范意外险市场格局。

2020年6月，银保监会向财险及寿险公司下发《关于印发意外险市场清理整顿工作方案的通知》（银保监办便函（2020）771 号，以下简称“《意外险整顿通知》”），要求保险公司通过自查自纠、监管抽查及总结报告三个阶段，对意外险产品管理、销售管理、渠道管理、理赔管理、内控管理五大方面问题进行系统性清理整顿，对意外险市场乱象丛生的局面进行进一步集中整治。

前述监管举措显示了银保监会长期以来对意外险市场发展的高度重视，更彰显了监管部门整顿意外险市场乱象的决心。在此背景下，本次《监管办法》的出台是在前期监管治理工作基础上形成的重要成果，更是保障意外险市场平稳发展的必然要求。银保监会有关负责人在答记者问中指出，本次《监管办法》的制定以“统一监管规则，全面从严监管，坚持问题导向，强化监督问责”作为总体思路，通过全面梳理意外险现行监管政策，广泛调研意外险市场症结，从问题根源入手，形成产寿险公司统一适用的系统性意外险业务监管制度。

二、《监管办法》主要内容

本次出台的《监管办法》共分为六章三十二条，其内容从意外险产品管理、销售管理、信息管理与披露、监督管理等各环节形成全面、统一的意外险市场监管制度。

（一）产品管理：强化产品定价机制监管，明确保险费率调节要求

针对意外险市场中存在的产品市场定价普遍较高、赔付率较低等问题，《意外险改革意见》提出要推进市场化定价改革，健全意外险精算体系，建立产品价格回溯调整机制，编制意外险发生率表，大力推动产品自主创新。本次《监管办法》第二章内容沿袭了《意外险改革意见》的上述要求，针对产品管理环节做出了明确规定，以充分保障意外险消费者的合法权益。

在保险费的确定方面，《监管办法》要求，保险公司的定价假设需符合精算原理，需遵循审慎原则，需保证公平合理。其中，《监管办法》第四条第三款特别就意外险各业务类型的平均附加费用率设定了上限标准。例如，保险期限一年及以下的个人意外险产品，其平均附加费用率不得超过35%。《监管办法》还明确了保险公司报送意外险产品备案的申请材料内容，其中特别要求保险公司应在申报时一并提交依据保险条款和保险费率管理相关监管规定制作的精算报告，以说明各项费用金额计算方式，保证费用公平合理。保险公司在申报时还应另外提供佣金费用支付相关材料，以就佣金支付的合理性进行说明，从而引导保险公司合理支付佣金费用，进而降低保险产品价格，保障消费者权益。

本次《监管办法》的另一亮点在于意外险业务回溯机制的完善。保险业务回溯制度是规范保险行业合规发展的重要手段，在意外险业务领域已进行了多年探索。保监会曾于2013年出台《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号），其中第四条规定：“保险公司应在每年3月15日前向中国保监会提交短期意外伤害保险产品的定价回顾报告。”《意外险改革意见》指出要建立产品价格回溯调整机制，“施行意外险价格定期回顾分析制度，采取市场主体自查、监管部门抽查、引导公众监督等方式，使产品定价“回头看”成为新常态。探索建立与内控水平、销售渠道、销售方式、赔付情况等因素挂钩的费率调整机制，逐步淘汰赔付率过低、渠道费用过高、定价明显不合理的产品”。本次《监管办法》第九条对保险公司意外险业务提出了具体回溯要求，对于一年以下的短期意外险产品，保险公司应就综合赔付率、费用率等指标进行定期回溯；对保险期限一年以上的意外险产品应回溯发生率、费用率、投资收益率、退保率等指标。根据实际经营情况，保险公司应于每年3月31日前结合精算假设完成偏差整改。该项规定通过明确意外险业务强制性回溯要求，不仅能有效促使保险公司实现实际赔付情况与保险费率直接相关，缩小预期精算假设与实际经营之间的差距，亦能有效帮助保险公司及时发现产品问题，及时完成整改，充分保证合规。

此外，《监管办法》第十条设定了赔付率最低标准，即对于年度原保险保费收入连续三年超过500万元的一年以下短期意外险产品，如其再保后综合赔付率均值连续三年低于50%，保险公司应及时调整费率，并重新报审。最低赔付率要求的设定，能够保证意外险产品赔付率处于公平合理范围之内，有利于淘汰保险市场保险赔付率过低的产品，保障保险消费者合法权益。

（二）销售管理：建立业务销售管理制度，自觉维护市场竞争秩序

从银保监会官网公开的行政处罚信息来看，保险公司因意外险业务销售管理制度不完善，业务销售不合规而受监管处罚的案件屡见不鲜。比如，2021年6月18日，中国银保监会江苏监管局作出苏银保监罚决字〔2021〕23号《行政处罚决定》 ，认定某财产保险股份有限公司南京中心支公司及相关责任人员存在利用保险代理人虚构保险中介业务套取费用、保险业务记载与实际不符等违法违规行为，并查明该司部分保单中附加了“24小时意外险特别扩展条款”，但该等附加条款均未按照报备的《雇主责任保险附加险(2018版)费率规章》收取附加险保险费，属于未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的行为，违反了《中华人民共和国保险法》第一百三十五条第一款和《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》第二十七条的规定。

针对意外险市场突出问题，《意外险改革意见》提出要针对搭售和捆绑销售、手续费畸高、财务业务数据不真实等问题，按照市场主体全面自查自纠、监管部门进行重点检查的方式，组织开展意外险市场清理整顿。

为全面强化监管举措，《监管办法》第十二条规定，保险公司通过保险中介机构展业，支付的中介费用应与实际中介服务相匹配，不得通过保险中介机构套取资金、为其他机构或者个人谋取不正当利益。同时，《监管办法》第十七条特别列举并明令要求保险公司在意外险销售过程中：不得通过直接或间接方式强迫销售；不得在非保险类商品或服务上向不特定公众捆绑销售；不得通过无资质企业及个人销售；不得委托保险公司经营区域外的保险中介机构销售；不得存在夸大保障范围，不得隐瞒责任免除，不得虚假宣传；不得通过混淆意外险与责任险的方式扰乱市场秩序；对短期意外险不得在据保单到期日前间隔60日以上预收下一保单年度保费；不得通过中介机构谋取不正当利益或虚构中介业务套取资金；不得向特定团体成员以外的个人销售团体意外险等。

针对意外险市场主体信息披露机制，《意外险改革意见》要求按照试点先行、逐步铺开、由简到详的原则，逐步公开定价依据、经营数据、理赔机构、典型案例、合作机构等信息，提高意外险市场透明度。

《监管办法》结合意外险业务特点和市场现状，在信息管理和披露方面为保险公司提出了明确的要求。《监管办法》要求保险公司应向客户提供意外险保单信息查询服务，且该等服务应至少保留至保险责任结束后三个月^[4]，同时重点强调保险公司在经营意外险过程中不得存在虚假记载、误导性陈述和重大遗漏等违法违规行为^[5]，并要求保险公司提前30日就一年期以下短期意外险产品费率调整措施相关信息向客户详细告知^[6]，以使客户知情权得到充分保障。

在产品信息披露方面，本次《监管办法》按照“先个险后团险、先试点后全面的原则分阶段披露，分布推进意外险经营数据、合作机构、赔付率以及典型案例等相关信息披露，逐步扩展险种范围，细化数据维度^[7]。”具体而言，《监管办法》要求保险公司应自2023年起在其官网公开披露起上一年度个人意外险业务经营情况，披露内容应涵盖意外险业务总体情况，航空意外险、借款人意外险、旅行意外险、交通工具意外险等四类险种项下每一款产品的经营数据以及意外险典型理赔案例。自2024年起，个人意外险经营数据披露范围将由上述四类险种拓展至全险种，并新增对团体意外险业务经营总体情况、经营数据和典型案例的披露要求。此外，银保监会针对上述披露要求制定了统一披露格式作为《监管办法》附件公布，为保险公司披露信息填报工作提供了清晰指引。通过区分不同阶段拓展信息披露范围，本次《监管办法》能够有效拓宽外部监督渠道，逐步实现意外险信息全面披露，进而有效约束意外险业务合法合规开展。

针对健全市场行为监管制度，《意外险改革意见》指出要系统梳理意外险市场行为监管的政策规定，全面查找制度漏洞，结合市场发展情况，制定统一的意外险专项监管制度，明确监管原则和尺度,维护市场竞争公平性。

《监管办法》具体说明了对意外险业务经营情况的报送要求，并列举了保险公司经营意外险业务中的禁止性行为，包括：1. 产品开发设计不公平不合理，侵害消费者合法权益；2. 产品定价方法、参数假设、精算评估等不符合一般精算原理；3. 费率浮动超出产品审批或备案材料中的费率区间，或明显偏离被保险人风险水平；4. 通过特别约定、签订补充协议等形式实质改变经审批或备案的保险条款、保险费率；5. 向保险代理人、保险经纪人支付的佣金费用率超过产品备案材料中的佣金费用率上限，或支付的佣金费用水平违反公平竞争原则；6. 未按规定调整产品费率，或调整后产品费率仍不合理；7. 未按规定进行信息披露，或披露的信息不真实、不完整；8. 存在本办法规定的禁止性行为；9. 银保监会认定的其他行为。保险公司在开展意外险业务的过程中存在上述九类情形的，银保监会将依法采取有关监管措施或进行监管处罚。

综上，本次《监管办法》将自2022年1月1日起施行，该办法对标意外险市场现存违法违规现象，明确提供意外险产品经营要求及合规性指引，致力保护意外险消费者合法权益，从中长期看，将“有助于进一步完善意外险费率市场化形成机制，规范意外险市场秩序，促进意外险市场长期健康发展^[8]。”

参考文献：

[1]《意外伤害保险业务监管办法》（银保监办发[2021]106号）第二条

[2]数据来源：银保监会官网《2021年8月人身险公司经营情况表》http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=1009931&itemId=954&generaltype=0

[3]数据来源：银保监会官网《2021年8月财产保险公司经营情况表》http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=1009930&itemId=954&generaltype=0

[4]《监管办法》第十九条。

[5]《监管办法》第二十条。

[6]数《监管办法》第二十一条。

[7]摘自：银保监会就《意外伤害保险业务监管办法》答记者问。

[8]摘自：银保监会就《意外伤害保险业务监管办法》答记者问。

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